郎溪县实施新型农村合作医疗大病保险统筹补偿实施方案，旨在提高农民医疗保障水平。该方案针对大病保险，通过统筹补偿机制减轻农民医疗费用负担。实施方案适用于2024年，具体内容包括资金筹集、补偿标准、管理监督等方面的规定。该方案有助于提高农民医疗保障的普及率和满意度，促进农村医疗卫生事业的发展。
坚持以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动的原则，巩固完善我县新农合大病保险制度，提高筹资水平和保障水平，减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出，商业保险公司承办新农合大病保险，加强承办能力建设，推进大病保险即时结报与简便结报，提高工作效率。
（一）选择承办商业保险公司，综合考虑商业保险公司的管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、人才队伍、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，选择1家商业保险公司承办本县新农合大病保险，并签订2019年度承办合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期为一年，到期后可续签或重新选择。
（二）确定人均筹资标准，2019年，新农合大病保险人均筹资标准提高到约50.5元，具体标准将根据本县大病发病率等情况精算确定，筹资标准可因大病保险运行及政策调整等实际情况实行年度动态调整，大病保险基金以县为单位筹集，从新农合基金中安排。
（三）确定盈利率，遵循“保本微利”的原则，确定新农合大病保险盈利率为约2.5%。
（一）基金用途，大病保险基金用于支付新农合大病保险合规可补偿费用及商业保险机构的合理盈利。
（二）基金账户，商业保险公司设立新农合大病保险收入账户和赔付支出账户，实行专账管理、单独核算、封闭运行。
（三）基金拨付与结算，按照合同约定的季度拨付制度，县财政部门按季度从新农合基金财政专户拨付至商业保险公司的收入账户，结算时，应在参合年度次年5月底前完成合同年度大病保险赔付，6月底前完成大病保险基金盈亏结算。
（一）计算大病保险合规可补偿费用，大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围，计算公式如下：
大病保险合规可补偿费用 = 参合患者住院及特慢病门诊医药费用 - 不合规费用 - 新农合已补偿费用 - 原新农合补偿起付线（多次累计计算） - 大病保险起付线。
（二）确定大病保险不合规费用范围，以下医药费用列入新农合大病保险不合规费用范围：在非新农合定点医疗机构、非协议医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用等，具体范围详见文件规定。
（三）确定起付线与分段补偿比例，2019年，新农合大病保险起付线为1.5万元，合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，具体为：0万至5万部分补偿60%，5万至10万部分补偿65%，10万至20万部分补偿70%，20万以上部分补偿80%，省内就医不设封顶线，省外就医年度封顶线为25万元，详细规定见文件内容。
（一）报销次序，先办理新农合报销，再办理大病保险报销，对于自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再申请新农合报销及新农合大病保险报销，重复参加基本医疗保险的，凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销，未享受新农合待遇的，不得享受大病保险待遇。
（二）报销频次与流程，大病患者可选择单次或多次累计费用结报大病保险补偿，报销流程尽量简化，提供必要的材料如身份证、新农合补偿结算单、费用清单等，承办商业保险公司应提供一站式服务，方便患者办理补偿，详细流程见文件规定。
（一）商业保险机构需建立专业队伍，加强能力建设，做好舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与流程，及时办理补偿，方便患者。
（二）本方案自2019年1月1日起执行，之前的方案同时废止，如有需要解释之处，由县卫生计生委负责解释。
评论