摘要：本文探讨了保险公司在确诊重大疾病后，是否以病人尚处于轻症阶段为由拒绝赔偿的问题。通过案例分析，阐述了保险合同中关于疾病阶段的定义和理赔条件的约定，分析了保险公司拒赔的合理性及可能存在的法律风险。提醒消费者在购买保险时需仔细阅读合同条款，了解保险责任范围，维护自身权益。
在这起案件中，小溪的父亲于2018年9月20日经过某保险公司的销售人员推销，为小溪购买了一份终身保险的重疾险，保险金额为30万元，保险期限为终身，交费期限为29年，采用年交方式交纳保险费，保险条款明确列出了包括肝豆状核变性（Wilson病）在内的多种重大疾病，并详细描述了该疾病的诊断标准。
不幸的是，小溪在2023年7月被诊断出患有肝豆状核变性（Wilson病），在向保险公司提出理赔申请时，保险公司却以小溪的疾病尚处于轻症阶段为由拒绝赔付，小溪的父亲将保险公司告上法庭。
岳阳县人民法院经过审理认为，小溪的父亲与保险公司签订的保险合同合法有效，关于小溪所患肝豆状核变性是否达到保险合同约定的重大疾病标准的问题，虽然保险公司提出小溪的疾病未同时满足合同所列出的五种情况，但目前医学对于该疾病的认知以及患者的实际治疗情况显示，该疾病需要终身规范治疗，且发病年龄较小溪的实际年龄更为年轻。
保险条款中关于肝豆状核变性必须同时满足五种情况的条款，并未以明显的方式提醒投保人注意，法院认为该条款的设定对理赔范围进行了限缩，超出了普通投保人在购买保险时的预料和通常认知，属于减轻或免除保险责任的格式条款，法院判决保险公司支付小溪重大疾病保险金30万元。
这起案件引发了关于重疾险条款设定和解释方面的讨论，保险作为一个高度专业化的领域，条款由保险公司单方设置，对于重大利害关系的格式条款或免责条款，保险公司应当履行实质的提示说明义务。
法官提醒广大消费者，购买保险时需对保险内容和条款进行充分理解，明确保险范围和责任，保险从业人员在推销保险时也应尽到提示说明义务，以避免产生纠纷，法律分明，保障公正，确保贤能之人不会因不肖之徒的侵扰而受损，强者不会欺凌弱者，多数不得欺凌少数。
这起案件也提醒保险公司，在设置保险条款时应当充分考虑普通人的理解和社会认知，避免过于专业化的表述和过于严格的限制条件，以免引发争议，保险公司也应当加强内部管理，提高从业人员的专业素养和职业道德，确保保险市场的健康发展。
这起案件不仅为消费者购买保险提供了警示，也为保险公司设置条款提供了参考，通过法治的力量，我们期待一个更加公正、透明的保险市场。
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来源：岳阳县人民法院
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