摘要:临床诊断恶性肿瘤但病理诊断未确诊的情况下,重疾险是否赔付存在争议。具体情况需参考保险条款,部分保险公司在确诊恶性肿瘤后即可赔付,不受病理诊断结果影响。投保人应详细阅读保险合同,了解保险责任及赔付条件。如有疑问或争议,建议咨询保险公司或专业律师。
关于保险险种和出险事由,这是一起涉及重大疾病保险的事件,罗霖被诊断为宫颈恶性肿瘤,关于争议金额,涉及的是重大保险金和关爱保险金共计5万元+2.5万元,罗霖在保险公司投保了重疾险,并附加投保了医疗保险和轻症豁免保费疾病保险。
在理赔过程中,保险公司认为罗霖的疾病未经病理学诊断,仅有临床诊断为恶性肿瘤,不满足重疾理赔条件,法院注意到出院诊断是在综合患者手术前后全部医学检测和临床表现的基础上做出的最终结论,虽然病理报告未有确切诊断,但根据病人客观症状及医生临床经验,罗霖所患疾病已被确诊为宫颈恶性肿瘤(ⅠA1期),这一情况符合保险公司重大疾病理赔标准。
关于保险合同中的条款争议,法院根据《合同法》第四十一条的规定,对保险合同中的格式条款做出了不利于保险公司的解释,法院认为恶性肿瘤的确诊需经病理学检查结果明确诊断或临床诊断,病理学检查结果明确诊断不应作为确定恶性肿瘤的必须依据,罗霖所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范围。
保险公司不服一审判决并提起上诉,但二审法院维持了原判,保险公司按照法院判决向罗霖支付了应得的重大疾病保险金及关爱保险金。
这个案例凸显了保险法中“不利解释”原则的重要性,对于普通人来说,由于保险条款的专业性、技术性和复杂性,很难作出全面精准的理解,在保险合同存在格式条款且存在信息不对称的情况下,投保人或被保险人往往处于弱势地位,而法律作出有利于投保人的规定是为了保护弱势群体的合法权益。
此案提醒广大消费者在购买保险时,要仔细阅读保险条款,如有疑问及时咨询专业人士,也提醒保险公司应更加清晰地表述保险条款,以避免引起不必要的争议,此案的成功处理也体现了法律的公正和正义。
*本文案例为理赔帮用户的真实案例,为保护当事人隐私,文中名字均使用化名,内容已经修饰语言和修正错别字。
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