百万医疗险赔付真相揭秘,究竟如何?

百万医疗险是一种提供高额医疗费用赔付的医疗保险。其赔付情况取决于具体保险条款和投保人的病情。只要符合保险条款规定的疾病或意外情况,且医疗费用超过免赔额,保险公司会按照合同约定进行赔付。但需要注意的是,不同的保险公司和产品可能存在差异,投保人需要认真阅读保险条款并了解清楚赔付规则。百万医疗险可以在医疗费用较高时给予投保人一定的经济支持。摘要结束。

我以市场上极为畅销的医疗险产品——平安e生保为例进行说明。

在2020年12月26日至2021年12月25日的一年内:

该险种共受理赔总件数12,164件,涉及人数达2,300人,理赔总金额为人民币二千二百零三十七万六千一百六十六元(即2,203.7万元),平均每件理赔金额为人民币一千八百一十一元(即¥1,811.7元),人均理赔金额为人民币九千五百八十一元(即¥9,581.6元)。

关于治疗费用最高的疾病:

主要是恶性肿瘤,值得一提的是,在重疾险中常见的赔付项目甲状腺癌,其实际医疗花费并不高。

关于高额赔付:

百万医疗险在扣除医保报销后,在减去一万的免赔额,仍有剩余的情况下才有机会申请理赔,考虑到国内医保报销比例,大约需要至少两万元的住院费用,才有可能触发百万医疗险的理赔,关于实际投保数量及获赔率等具体数据,文中并未提及,令人遗憾。

在高额赔付的人数中,占所有获赔人数的比例约为3.9%,而金额占比估计超过50%,但精确的金额占比数据缺失。

举例说明:

1、60岁的胡先生在2020年2月投保了平安e生保2020,年保费为人民币一千六百零七元(即¥1,607元),在同年9月,他确诊患有胆管癌,这一年中先后申请理赔十几次,医疗险总赔付额为人民币二十万一千七百万元(即¥20.7万)。(总花费为人民币三十五万九千元,医保赔付为人民币十二万三千元,免赔额为人民币一万元,不合理及自费费用为人民币一万九千元),在这部分费用中,可以看到医保对于大病的作用有限,大量的费用都在医保之外,还存在一些不合理和自费费用,如护工费被归结到不合理中,虽然合乎情理,但并不是医学上的必要费用,一些特殊药物(如中草药)也可能不被保险覆盖。

2、金女士在2019年9月投保了平安e生保plus,保费为人民币一千四百三十八元(即¥1,438元),在一年后的确诊脑垂体瘤后申请了预赔付,至今累计预赔付五次共人民币二十四万七千元(¥),目前她仍在治疗中,赔付尚未完成,这里提到的预赔付是一种特殊的医疗险服务方式,即保险公司先行对患者的未发生医疗费用进行赔付,此外还存在垫付服务,是指保险公司合作的三方机构先行垫付医疗费用,之后再与保险公司结算,这种预赔付方式可以在一定程度上缓解患者的经济压力,此外还能看到该险种的一个特点是患者申请赔付的频率极高几乎做到百分百赔付极大地减轻了患者的医疗负担,同时拒赔原因中最常见的是未如实告知患者隐瞒了以往的患病情况其中多数是由于患者忘记或故意隐瞒少数是由于销售人员的误导夸大了保险产品的保障范围,等待期内出险的比例也相当高(普通医疗险的等待期通常为一个月而长期医疗险的等待期是九十天但很多人在等待期的后期就出现了疾病),此外不在约定医院就医而是去了私立医院的情况也占了大约百分之二十,还有一些责任免除的项目如浅表静脉曲张、开双眼皮、包皮环切术等这些都不属于赔付范围主要是因为这些费用属于可预期的费用如果赔付的话可能会导致大量人故意投保然后很快就医之后再退保最终造成医疗保险保费上涨对普通投保人不利,还有一部分不赔付的原因是因为缺少病例、发票等资料需要被保人进一步提供相关资料之后才能赔付,总的来说平安e生保作为一款畅销医疗险产品在大病医疗方面发挥了重要作用但也存在一些需要注意的细节和限制条件,在选择和购买保险时消费者应充分了解保险条款和保障范围并根据自身需求做出明智的选择。

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